· Se les enseña a mirar por arriba, abajo o lateralmente del objeto de atención para que puedan verlo con el área de la retina que esta alrededor del escotoma, también se pueden utilizar prismas de ayuda para enfocar en un área útil visualmente (ver uso de D en VSN).
· Aumentar la iluminación.
· Aumentar el tamaño de la imagen en la retina (ver tamaño de imagen en la retina) para estimular una mayor cantidad de FR (MAGNIFICACION).
· Aumentar el contraste con filtros (ver filtros).

Método de control

Esta Grilla se utiliza para que el paciente controle cada uno de sus ojos en forma individual y que la visión que tiene de ella sea perfectamente alineada: tanto en las líneas y cuadrados en todas sus zonas.
Si ve ondulaciones en ciertas zonas denotan un deterioro de su retina central.
Para lograr la magnificación de las imágenes que vemos existen cuatro métodos:

1) Aumento del tamaño relativo:
Se refiere al uso de macrotipos con alto contraste en reloj, barajas, teléfonos almanaques, calendarios, lapiceras de punta gruesa, etc. La relación con el tamaño de imagen en la retina es directamente proporcional al aumento de tamaño del objeto. Este método tiene como ventaja que permite mantener una distancia cómoda para su observación.
Desventajas = Limitaciones

2) Disminución de la distancia relativa:
La relación Tamaño Imagen Retinal / Distancia, es inversamente proporcional. Es decir, a menor distancia mayor tamaño IR.

Este telescopio requiere de sistemas inversores, se logran mayores aumentos.

MAGNIFICACION
La magnificación de una óptica es la relación entre el tamaño de la imagen y el tamaño del objeto. La magnificación es una función de la característica de la óptica y de la distancia al objeto.
A los fines de determinar el aumento producido de un objeto hay dos corrientes que la relacionan con la distancia de referencia. Los europeos toman 25 cm como distancia de referencia y los americanos 40 cm.

A saber:
Para ver nítido un objeto
a 25cm (1x) _______________ 4 Dptrias
12.5 cm (2x) _______________ 8 Dptrias
6.25 cm (4x) _______________ 16 Dptrias
Cada x = 4 Dptrìas

Para ver nítido un objeto
a 40 cm (1x) _______________ 2.5 Dptrias.
20 cm (2x) _______________ 5 Dptrias.
10 cm (4x) _______________ 10 Dptrias.
Cada x = 2.5 Dptrias

Distintos tipos de telescopios y lupas

Pleópticos: es el Sistema de reeducación de ciertas trastornos de la visión, en particular la ambliopía y el estrabismo.
Los Pleópticos se montan en el anteojo en una posición central monocularmente, se emplean aumentos hasta 4x en las telelupas y hasta 8x (32.00 d) en las lupas.

Biopticos: Estos se acoplan en la parte superior de la montura. En el caso de colocarlos en forma binocular se emplean magnificaciones de hasta 3x

También existen los denominados telescopios "en espiral" de foco variable para emplearlos en la visión cercana. Los cuales varían la posición del lente objetivo. Otra forma de poder usarlos en la visión cercana es adosando al objetivo una cápsula de lectura.

A continuación se detallaran ciertas ventajas y desventajas sobre la magnificación anular:
Ventajas

- Permite observar objetos lejanos: pizarrón, carteles; y cercanos a una distancia cómoda (excepto lupas).

Desventajas:

· El paciente debe estar estático por el movimiento del paralaje.
· Se altera la apreciación espacial.
· El campo visual depende del tamaño del instrumento utilizado.
· Costos elevados

Magnificación por proyección

Los ópticos pueden aumentar el tamaño del objeto a visualizar proyectándolo a una pantalla. Tal como:
-Proyector de diapositivas,
-Retroproyector,
-Proyectores de video,
-Lupa televisión.

La lupa televisión es un circuito cerrado de TV que permite aumentar el tamaño del objeto visto a través del mismo. El cual consta de 2 elementos:
· monitor blanco y negro o en colores.
· Cámara con un sistema de zoom fijo o movible.
Este sistema se usa mayormente para visión intermedia o cercana.

Ventajas:

· Puede lograr magnificaciones de 2x a 60 x.
· Distancia de lectura normal.
· Puede variarse la distancia paciente- TV aprovechando la magnificación por distancia relativa.
· Campo visual mayor que las otras ayudas ópticas.
· Mayor profundidad de foco.
· Permite espacio libre para manualidades.
· Permite visión binocular.
· Permite variar el brillo y el contraste, incluso en algunos modelos puede variarse a fondo negro o blanco.

Desventajas:

· Equipo voluminoso y pesado.
· Costo elevado.
· Requiere adaptación para relacionar la mano con el objeto a visualizar en la pantalla.

Indicaciones:

· Pacientes que requieren magnificaciones > 10 x
· Pacientes con CV £ 5°.
· Pacientes que requieren lecturas por tiempo prolongado que no se adapta a otras ayudas ópticas.

Los métodos para mejorar el campo visual (perdida del campo visual periférico)
son los más difíciles de resolver para la VSN. Por lo cual se considera que un paciente con un campo visual central ³30° puede movilizarse en forma casi normal. Si el paciente tiene un CV central £ 10° o algún tipo de hemianopsia, tiene problemas para desplazarse. En la mayoría de estos casos la magnificación no sirve.

Telescopio invertido:
Es útil cuando conserva una AV aceptable. Pues cuanto mayor sea el aumento del telescopio invertido, más lejana estará la imagen del objeto observado.

Anteojos con espejo:
Se usan en las hermiarropcias temporales (retina nasal afectada) consiste en montar un espejo al puente del anteojo inclinado al lado temporal del paciente, de tal forma que con un pequeño movimiento de los ojos el proyecte al lado bueno de su retina el CV temporal. Puede usarse en la visión horizontal, únicamente son difíciles de usar y de montar en el anteojo.

Prismas:
Actúa de forma similar al espejo (no invierte la imagen observada). Un prisma de 15 Dptrias con base hacia el área ciega aumenta 7.5°el CV en estos casos.15 Dptrias prismáticas es la máxima aconsejada, se utilizan mayormente los prismas de Fresnel. También pueden usarse las prismas en los casos de nistalmus (para bloquear el mismo) y para obtener una visión binocular cuando usamos lupas cuyo enfoque es a cortas distancia, para salvar los esfuerzos de convergencia. Anteojos de lectura con prisma base nasal (microvisiòn cercana prismática)
Ej: Paciente con DIP 60 mm usando lentes AO + 800 Dptrias., debe leer a 12.5 cm el esfuerzo de convergencia requerido en Conv: 6* ( 8,00)= 48 prismas. Es difícil de lograr y mantener. Vienen anteojos estándar con poder desde +2.00 a +12.00 Dp. Acompañadas de un prisma base nasal 2.00Dp.mayor que la corrección esférica.

Ej: AO esf + 1000 Dp ( ) 1200 Dp prisma base nasal

Contraste:
Se puede mejorar el contraste aumentando de esta manera el rendimiento visual en forma considerable.
· Usando rotuladores y lápices de punta blanda y gruesa, el uso de colores vivos mejora también la visión.
· Papeles rayados de alto contraste.
· Tiposcopios: laminas opacas (negras) con hendiduras ventana línea desde 1cm x 8cm
· Láminas transparentes amarillas sobre la lectura mejoran el contraste.
· Para mejorar la postura corporal se puede usar un latril con brazo abatible.

Filtros:
Las personas con VSN son muy sensibles al deslumbramiento y necesitan una adaptación mas larga a la oscuridad o a la luz. Se usan:

· Filtros polarizados (pasa la luz a un solo plano) disminuyendo el deslumbramiento.
· Filtros de color: los mas usados son el amarillo, naranja y rojo, estos filtran (bloquean) las longitudes de onda corta que son las más molestas pues producen mayor deslumbramiento.

Conclusión

Pronostico del paciente con VSN:

Generalmente paciente desmotivado.
Si la causa de VSN es temprana (menor a 7 años) el pronostico es malo pues no llego a adquirir las habilidades visuales.
Si el paciente lleva varios años con el problema y se encuentra este estable, el pronóstico de éxito de las ayudas ópticas es mayor.
Los pacientes con mayor grado de educación tienen mejores resultados las ayudas ópticas.

Según el grado de AV :

AV entre 3/10 y 1/10 : pronostico bueno
AV entre 1/10 y 1/100: pronostico reservado
AV menor a 1/100 :pronostico malo

Fuentes: Curso de baja visión Dr. Erwin H. Voos Curso de baja visión Dr. Angel Marañano