HISTORIA DE LA PRÒTESIS OCULAR: Breve reseña

En la historia de Babilonia, (2500 AC)1 se tiene conocimiento de la practica en cirugía ocular de Enucleaciones terapéuticas y el empleo de diversos materiales, como: madera o arcilla, para reemplazar el volumen del espacio perdido. Cabe destacar que los sacerdotes egipcios utilizaban ojos artificiales 500 años AC hechos en arcilla coloreada.
En el siglo XVI (1579), el francés Ambrosio Parc fue el primero que utilizó vidrios y porcelana en la fabricación de prótesis oculares. Se lo considero pionero de los ojos artificiales de vidrio y porcelana.
Por otro lado, en los comienzos de 1835, específicamente en Alemania, se fabricaban los ojos de vidrio por soplado logrando resultados satisfactorios ya que se alivianaba la prótesis y se lograba gran similitud en los colores y los dibujos de las venas.
Luego de la Segunda Guerra Mundial, a partir de los avances de la industria química en el plástico y la gran casuística de traumatismos oculares en las heridas de guerra en los países beligerantes, se formaron técnicos en la especialidad. Estos difundieron sus experiencias desarrollando una profesión que era conocida por muy pocas personas.
Mientras, en la Argentina, en la década del 50, un alemán de apellido Müller (en la calle Florida, Bs. As) adaptó gran cantidad de ojos de vidrio por soplado. Estos ojos se caracterizaban por ser muy delicados por la extrema delgadez con que los realizaba. Es decir, se rompían con facilidad si se caían o sufrían cambios bruscos de temperatura. Actualmente, no se conocen técnicos que realicen estas prótesis en vidrio por soplado.

EL PROFESIONAL PROTESISTA

Para adaptar una prótesis el profesional debe ser prudente en el trato con el paciente anoftalmo y también los parientes que lo acompañan, puede suceder que el paciente o sus allegados no han aceptado la perdida del ojo, en tal caso comentarios breves de otros casos ayudan a crear el ambiente.
El protesista debe saber manejar los colores y las distintas alternativas de una adaptación que le permitan llegar a un trabajo final estético y aceptable. Debe ser creativo para encontrar la solución ideal de cada caso que se le presenta.

El Paciente Anoftlamo

La persona que vé con un solo ojo, pueden ver tan bien como las de visión binocular, y pueden llegar a desarrollar las mismas actividades sin que se vean incrementados los riesgos o dificultades.

Hay dos temas que toman presencia en estos casos: El Campo Visual (C.V.); y por el otro, la Estereopsis.
Por lo general, el paciente con visión monocular considera que perdió la mitad de su CV. Cabe resaltar que en realidad le faltarían unas cinco avas partes del CV de una visión binocular. Esto se suple con un mayor movimiento de cabeza, habilidad que se adquiere a poco tiempo de la perdida del ojo.
Otra creencia frecuente del paciente es conceptuar que al ver con un solo ojo tiene el doble de trabajo por lo cual vería " desgastada la función visual". Siendo que es el mismo que realizara con el ojo contra lateral; con la diferencia que no tiene competencia con el otro ojo. De tal manera se tornará en un trabajo más eficiente, más discriminativo, y más rápido en sus respuesta visual.
La vista de cada ojo se envía por separado al cerebro, el cual se encarga de combinarla emparejando las similitudes y añadiendo las diferencias. Con el fin de producir finalmente una imagen en estéreo, de forma que percibamos la sensación de profundidad, lejanía o cercanía de los objetos que nos rodean.
Este proceso de fusión se denomina “estereopsis”
Mientras que la estereopsis puede verse afectada inicialmente. Numerosas acciones diarias dependen de la visión estereoscópica. Este caso puede ejemplificarse del siguiente modo: cuando se le hecha el azúcar al café fuera de la taza; enhebrar una aguja, o poner la llave en la cerradura. Todo esto se va superando a medida que la visión neuronal "aprende" a relacionar el objeto con el medio circundante.
La estereopsis en la visión lejana solamente se ve afectada en la conducción nocturna en áreas rurales. Por ejemplo: cuando en la oscuridad no se visualiza los objetos circundantes que nos dicen el movimiento o estaticidad de la luz de una motocicleta.

INTRODUCCION A LA ADAPTACION DE PROTESIS OCULARES

Objetivo del curso de adaptación de prótesis Oculares para Ópticos

Existe una rama olvidada en la práctica de nuestra profesión, que es la adaptación de prótesis oculares; es la intención de este curso dar los lineamientos básicos que nos permitan iniciarnos en la adaptación de los distintos casos que se nos presentan y obtener resultados satisfactorios que nos incentivará a continuar esta artesanía.
Podemos comenzar a adaptar prótesis en nuestros gabinetes de lentes de contacto, existen muchos laboratorios que a más de proveernos de prótesis de distintas formas y colores nos brindarán asesoramiento y apoyo a nuestra labor.
Con este curso el Profesional Óptico conocerá los fundamentos básicos en la adaptación de prótesis oculares, podrá identificar los problemas que se le presenten y encontrar la solución del mismo.
El control y seguimiento de cada caso optimizará el grado de satisfacción del paciente.

ELEMENTOS NECESARIOS PARA ARMAR EL GABINETE Y TALLER DE ADAPTACION DE PROTESIS OCULARES

Para la adaptación de prótesis oculares se adecuan perfectamente los gabinetes de adaptación de LC, estos deberán contar con:
· Una sala de espera.
· Un sillón con apoya cabeza.
· Luz direccional, y si es posible luz natural
· Espejo para verse sentado y parado el paciente
· Cajas de prueba con:
* 50 prótesis derechas e izquierdas en sus diferentes formas, tamaños y color.
* Cápsulas para tomar moldes.
* Polvo para moldear, potes de goma y espátulas.
* Conformadores de distintos tamaños.
* Cera para agregados.
* Pulidora o tornos portátil.
* Piedra esmeril lijas de distinto grado, paño y pasta para pulido.
* Cuchilletas y cucharillas para la cera.
* Algodón, toallas, lápiz dermográfico.

El protesista experimentado con una “buena caja de prueba”, puede obtener una “buena prótesis” en la primera visita del paciente. En un 70 % de las veces. Es por ello que Luiten recomienda tener una caja de pruebas con no menos de 50 prótesis de diferentes medidas.

FUNCIONALIDAD DE LA PROTESIS OCULAR

La función de las prótesis oculares es reparar artificialmente la cara del globo ocular, resolviendo el problema estético y funcional.
Para explicar la funcionalidad de la prótesis ocular, se considerara ciertos aspectos que a continuación se detallaran:
La primera preocupación del paciente ante la pérdida del globo ocular, es su aspecto estético. Su objetivo está dirigido a recuperarlo.
Uno de los mayores interrogantes de un paciente es sobre la movilidad del ojo artificial. Puesto que tienen como concepto que las prótesis oculares quedan fijas, y consideran que no podrán cerrar el párpado por el volumen de la misma. De acuerdo a ello, Luiten asevera: “Muy seguramente hayan visto un caso que no ha recibido atención por muchos años”.
En la práctica suele ocurrir que el usuario de prótesis no ha sido asesorado sobre el cuidado, el control y la conservación de la elasticidad. Como así tampoco sobre la función de los sacos conjuntivales y músculos parpebrales. Luiten argumenta: “cuando concurren a un protesista ya sus párpados han perdido, con los años, la movilidad y sus sacos se ven retraídos en demasía”.

A continuación se expondrán diferentes razones funcionales que hacen necesario adaptar una prótesis ocular:

*Son el principal soporte del párpado:
La falta del volumen del globo ocular provoca el hundimiento del párpado con su consiguiente falta de función. Por lo cual, este irá perdiendo elasticidad y tonicidad con el tiempo.
Otra causa son los músculos parpebrales que se irán reduciendo en su tamaño y endureciendo. En este caso el paciente le será dificultoso llegar a la oclusión al tener una prótesis debajo.
*La prótesis permite que el flujo lagrimal y las secreciones conserven su dirección:
Al posicionar los bordes parpebrales y canalículos lagrimales, permite que los fluidos oculares tomen sus vías excretoras naturales.
*La prótesis evita la acumulación de fluidos en la cavidad: al no dejar espacios entre la prótesis y los tarsos parpebrales (donde se generan estos fluidos), estos toman su vía natural siendo mínimo o poco probable la secreción que pueda ubicarse por detrás de la misma.
* La PO protege la cavidad ocular:
La prótesis ocular debe ubicarse sobre los bordes del saco conjuntival para mantener su forma. Es por ello que se debe alejar la base de la prótesis para evitar el roce con la parte más sensible de la cavidad que es la unión de los músculos motrices con el implante o con el globo ocular en su caso.
* La PO mantiene la simetría facial:
Ayuda que los músculos faciales en relación con los músculos periorbitarios conserven su posición y función.
* La PO incentiva el desarrollo de la cavidad orbitaria en los infantes:
Es decir, que junto al implante ayuda a crear el volumen intraorbitario que se requiere para un espacio mayor en la órbita ósea.
LA ADAPTACION DE LA PROTESIS OCULAR (P.O)
Las prótesis oculares evitan la deformación o el cierre total de la cavidad orbitaria, así como previenen la atrofia de los músculos palpebrales y el debilitamiento de los tejidos. También evitan las asimetrías faciales y mantienen el tono de los músculos que se insertan cerca de la órbita ocular.
Por otro lado, las prótesis, restituyen la dirección del flujo lagrimal por sus conductos apropiados y protegen la parte sensible de la órbita al impedir la entrada de cuerpos extraños que irriten o lesionen.
Ahora bien, existen numerosas causas por las que se puede perder el globo ocular o parte de él. Tales causas pueden ser:

1) CONGÉNITAS
2) ENFERMEDADES, TUMORES ö INFECCIONES
3) TRUMATISMOS

Es por ello que el Oftalmólogo en estos casos indica la colocación de una prótesis.
Para la colocación de P.O, existen diversas causas:
1: CONGENITAS: como los ANOFTALMOS Y MICROFTALMOS
2: TRAUMATISMOS
3: PATOLOGICAS
Con respecto a esta última, se requiere una prótesis ocular.
La prótesis ocular podrá ser colocada por indicación del oftalmólogo cuando estén cicatrizados los tejidos completamente.
La cirugía la realiza el oftalmólogo cuando se presentan los siguientes síntomas:

· Dolor fuerte del ojo ciego que no puede ser aliviado.
· Traumatismos con heridas penetrantes y pérdidas de humor vítreo.
· Infección (panoftalmia)
· Uveitis recurrente y persistente.
· Cuerpos extraños que no pueden ser extraídos y provoquen dolor.
· Tumores malignos intra o extraoculares.

Existen varios tipos de cirugía:

a) Enucleación simple:

La operación de enucleación consiste en la extirpación total del globo ocular. Los músculos extraoculares se separan del ojo y se secciona el nervio óptico. Por lo demás, no se altera el contenido orbitario. Es decir, es cuando el cirujano extrae el globo ocular de la cápsula de tenon dejando la misma con sus músculos motrices anudados y conjuntivas cubriéndolo.
La cavidad orbitaria se puede dividir en dos compartimientos: uno anterior que aloja al globo ocular y uno posterior o retrocapsular. Gracias a esta cápsula de tenon (retrobultar) es posible la enucleacion sin abrir el compartimento capsular posterior, evitando las infecciones secundarias, al suturar la parte anterior se forma un pequeño muñón sobre el cual se unieron los músculos motrices del ojo que se suturan si no se usa implante.

b) Enucleación con implante:

es cuando se introduce dentro de la órbita un implante y se le adhieren los cuatro músculos rectos a los fines de lograr movilidad con un muñón protuberante.

Los Implantes

Si bien el plan quirúrgico y la preparación de la cavidad son de acuerdo a los criterios del oftalmólogo cirujano, el protesista debe conocer y actualizarse. Es decir, con los procedimientos, para la preparación y /o provisión de los distintos implantes.
Es por ello, la colocación del implante ayuda a mantener las dimensiones de la cavidad orbitaria.
Según Luiten: “muchas personas han tenido una reducción o contracción de los tejidos conjuntivales de la cavidad ocular. Esto se produce con mayor frecuencia sino se ha colocado un implante. Esta contracción aumenta la posibilidad de que suceda mayor sea la persona y mas tiempo haya pasado de la pérdida del ojo”.

Para la colocación de implantes se utilizan dos técnicas:

Implantes Incrustados: se colocan dentro de la cápsula de Tenon, y se usan las bolitas de acrílico simples o de hidroxiapatita f 12 mm, 16 mm y 18 mm

Implantes integrados: van unidos directamente a los cuatro músculos rectos. En estos casos además de las bolitas de hidroxiapatita pueden usarse el implante García Nocito con o sin perno.
Eviceraciòn: es cuando se extrae el contenido del globo ocular conservando la cubierta externa (escleròtica) con todos los músculos motrices insertados a ella. En algunos casos dejan la córnea y en el espacio vacío colocan un implante que puede ser una bolita de PMMA o los nuevos implantes porosos.

Recubrimiento Conjuntival
Lo realizan cuando hay posibilidad de tener un espacio para una cascarilla. Conserva todo el globo ocular.

En estos dos últimos tipos de cirugía en que se mantiene el globo ocular y los tejidos conjuntivales de los sacos, tienen la ventaja que no sufren retracciones. Por eso al colocar una cascarilla ocupando el espacio libre ésta logra un movimiento mayor